Kolková známka 								Drážní úřad
nalepená dolním								Wilsonova 300/8
dílem										121 06 Praha 2

Ž Á D O S T

o vydání * - rozšíření * -  prodloužení platnosti * osvědčení o odborné způsobilosti k provádění revizí UTZ v provozu podle  § 48 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů a vyhlášky Ministerstva dopravy č. 16/2012 Sb.

Osobní údaje žadatele:
Jméno, příjmení, titul: 		
Datum narození:			Místo narození:		
Rodné číslo:			Státní příslušnost:		
Adresa bydliště: 			PSČ:		
Evidenční číslo osvědčení**: 		

Rozsah osvědčení o odborné způsobilosti:

Zařízení elektrická a pro ochranu před účinky atmosférické a statické elektřiny
a)	hromosvody*
b)	stroje a rozváděče*
c)	elektrické zařízení do 1000 V včetně hromosvodů mimo f) až p)*
d)	elektrické zařízení do 35 kV včetně hromosvodů mimo f) až p)*
e)	elektrické zařízení bez omezení napětí mimo f) až p)*
f)	silnoproudé zařízení drážní zabezpečovací techniky*
g)	elektrické zařízení lanových drah*
h)	pevná trakční zařízení železničních drah*
i)	pevná trakční zařízení tramvajových a trolejbusových drah*
j)	elektrické zařízení železničních kolejových vozů*
k)	elektrické zařízení elektrických hnacích drážních vozidel*
l)	elektrické zařízení motorových hnacích drážních vozidel*
m)	elektrické zařízení drážních vozidel dráhy speciální*
n)	elektrické zařízení drážních vozidel dráhy tramvajové*
o)	elektrické zařízení drážních vozidel dráhy trolejbusové*
p)	elektrické zařízení v prostorech s nebezpečím výbuchu*

Datum: 				
			podpis žadatele	

_____________________________________________
*)	nehodící se škrtněte
**)	vyplňuje se pouze při prodloužení platnosti