Drážní úřad
Místo pro vylepení	Wilsonova 300/8
kolkové známky	121 06 Praha 2 - Vinohrady
v hodnotě 100 Kč	

Ž Á D O S T

o vydání duplikátu osvědčení o odborné způsobilosti 
k provádění revizí*  -  prohlídek a zkoušek* - revizí, prohlídek a zkoušek*  UTZ

Osobní údaje žadatele:
Jméno a příjmení: 		
Datum narození:			Místo narození:		
Státní příslušnost:		
Adresa bydliště: 			PSČ:		
Telefon:			E-mail:		
Evidenční číslo osvědčení: 		
Datum vydání osvědčení:		

Důvody pro vydání duplikátu osvědčení:

•	osvědčení je  poškozené *  -  zničené*  -  ztracené*  -  odcizené*  -  obsahuje neoprávněně provedené změny nebo zápisy*
•	jiné důvody:

Čestné prohlášení v případě zničení, ztráty nebo odcizení osvědčení:

Prohlašuji, že osvědčení o odborné způsobilosti evidenční číslo:		

bylo zničeno*  -  jsem ztratil*  -  bylo mi odcizeno*  (níže stručně uvést bližší okolnosti zničení, ztráty nebo odcizení osvědčení)

	

Datum: 				
			podpis žadatele	

Příloha: 	1x osvědčení (v případě, že je poškozené nebo obsahuje neoprávněně provedené změny nebo zápisy)

*) nehodící se škrtněte