Drážní úřad
	Wilsonova 300/8
	121 06 Praha 2 - Vinohrady

Žádost

o ověření odborné způsobilosti k provádění revizí UTZ elektrických v provozu
podle § 48 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů
a vyhlášky Ministerstva dopravy č. 16/2012 Sb., ve znění pozdějších předpisů

Osobní údaje žadatele:
Jméno a příjmení: 		
Datum narození:			Místo narození:		
Státní příslušnost:			 Číslo OP* nebo cestovního pasu*: 		
Adresa bydliště: 			PSČ:		
Telefon:			E-mail:		
Dosažené vzdělání**:	střední s maturitní zkouškou*  -  vysokoškolské *	
Zaměření vzdělání**:	strojní* -  elektrotechnické* -  stavební* -  dopravní*	
Délka odborné praxe**: 		
Oblast odborné praxe**:	 projektování* -  konstrukce* -  výroba* -  montáž* -  provoz* -  opravy*  UTZ	
Evid. číslo osvědčení ***: 			Platnost do***: 		
Název a adresa zaměstnavatele:		
		PSČ:		
Telefon: 			E-mail:		
Pracovní zařazení:		

Rozsah činností: 	provádění revizí UTZ

Zkouška: 	z odborných teoretických znalostí*  -  atestační*  

Druh UTZ:	Určená technická zařízení elektrická
a)	hromosvody*
b)	stroje a rozváděče*
c)	elektrické zařízení do 1000 V včetně hromosvodů mimo f) až p)*
d)	elektrické zařízení do 35 kV včetně hromosvodů mimo f) až p)*
e)	elektrické zařízení bez omezení napětí mimo f) až p)*
f)	silnoproudé zařízení drážní zabezpečovací techniky*
g)	elektrické zařízení lanových drah*
h)	pevná trakční zařízení železničních drah*
i)	pevná trakční zařízení tramvajových a trolejbusových drah*
j)	elektrické zařízení železničních kolejových vozů*
k)	elektrické zařízení elektrických hnacích drážních vozidel*
l)	elektrické zařízení motorových hnacích drážních vozidel*
m)	elektrické zařízení drážních vozidel dráhy speciální*
n)	elektrické zařízení drážních vozidel dráhy tramvajové*
o)	elektrické zařízení drážních vozidel dráhy trolejbusové*
p)	elektrické zařízení v prostorech s nebezpečím výbuchu*

Datum: 				
			podpis žadatele	
_____________________________________
*) 	nehodící se škrtněte
**)	 u atestační zkoušky se nevyplňuje
***)	 vyplňuje se pouze u atestační zkoušky