Drážní úřad
	Wilsonova 300/8
	121 06 Praha 2 - Vinohrady

Žádost

o ověření odborné způsobilosti k provádění revizí, prohlídek a zkoušek UTZ tlakových v provozu
podle § 48 zákona č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů
a vyhlášky Ministerstva dopravy č. 16/2012 Sb., ve znění pozdějších předpisů

Osobní údaje žadatele:
Jméno a příjmení: 		
Datum narození:			Místo narození:		
Státní příslušnost:			 Číslo OP* nebo cestovního pasu*: 		
Adresa bydliště: 			PSČ:		
Telefon:			E-mail:		
Dosažené vzdělání**:	střední s maturitní zkouškou*  -  vysokoškolské *	
Zaměření vzdělání**:	strojní* -  elektrotechnické* -  stavební* -  dopravní*	
Délka odborné praxe**: 		
Oblast odborné praxe**:	 projektování* -  konstrukce* -  výroba* -  montáž* -  provoz* -  opravy*  UTZ	
Evid. číslo osvědčení ***: 			Platnost do***: 		
Název a adresa zaměstnavatele:		
		PSČ:		
Telefon: 			E-mail:		
Pracovní zařazení:		

Rozsah činností:	provádění  revizí*  -  prohlídek a zkoušek*  - revizí, prohlídek a zkoušek* UTZ

Zkouška: 	z odborných teoretických znalostí*  -  atestační*  

Druh UTZ:	Určená technická zařízení tlaková
a)	lokomotivní kotle*
b)	parní generátory na drážních vozidlech, jakož i parní a horkovodní kotle o pracovním přetlaku větším než 0,05 MPa nebo o dovolené teplotě větší než 110°C*
c)	zásobníky páry akumulačních lokomotiv*
d)	vzduchojemy drážních vozidel o pracovním přetlaku větším než 0,07 MPa, u nichž bezpečnostní součin z pracovního přetlaku v MPa a objemu v litrech je větší než 5*
e)	tlakové nádoby stabilní o pracovním přetlaku větším než 0,07 MPa, u nichž bezpečnostní součin z pracovního přetlaku v MPa a objemu v litrech je větší než 10*
f)	tlakové nádoby železničních cisternových vozidel, cisternových kontejnerů, cisternových výměnných nástaveb a bateriových vozů k dopravě nebezpečných věcí včetně jejich výstroje*
g)	tlakové nádoby železničních cisternových vozidel a cisternových kontejnerů k dopravě bezpečných věcí včetně jejich výstroje*
Datum: 				
			podpis žadatele	
_____________________________________________
*) 	nehodící se škrtněte
**)	 u atestační zkoušky se nevyplňuje
***)	 vyplňuje se pouze u atestační zkoušky